Istituto Zaccagnini

ISCRIZIONE AL XIV CONGRESSO ANNUALE INTERDISCIPLINALE

SCHEDA DI ISCRIZIONE AL XIV CONGRESSO ANNUALE INTERDISCIPLINALE

*dati necessari per il Rapporto alla Commissione Nazionale ECM e la documentazione fiscale

Partecipazione all'Educational Symposium e Tavole Rotonde
Secondo Educational Symposium, sabato 12 febbraio
Tavole rotonde, lunedi 14 febbraio

Cognome *

Nome *

Nato a *

il *

Residenza *

CAP *

Città *

Provincia *

Tel *

fax

E-mail *

Codice Fiscale *

DATI PER LA FATTURAZIONE (SE DIVERSI DAI DATI SOPRA INDICATI)

Ragione sociale

Indirizzo

CAP 2

Cità 2

Provincia 2

Tel 2

fax 2

E-mail 2

P.iva

Codice Fiscale 2

Modalità di partecipazione prescelta (le quote sono comprensive di IVA)

II Educational Symposium, sabato 12 febbraio GRATUITO

Tavole rotonde, lunedì 14 febbraio GRATUITO

Studenti (II Educational Symposium, Plenarie e Tavole rotonde) GRATUITO*

Pacchetto Congressuale Completo € 150,00 cad.
(Nr. partecipanti)

Ex studenti dell’Ist. Zaccagnini, partecipanti alle passate edizioni e convenzionati: € 120,00 cad.
(Nr. partecipanti)

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* Per "Studente" s'intende persona di età inferiore ai 29 anni, frequentante i Corsi di Ottica, Optometria, Ortottica, Psicologia, Fisica, Medicina e di Specializzazione in Oftalmologia. E' obbligatorio presentare un attestato di iscrizione e frequenza rilasciato dall'Istituto o Facoltà di appartenenza.

MODALITA' DI PAGAMENTO Bonifico bancario c/o Banca Popolare dell'Emilia Romagna, IBAN IT07H0538702408000000561600 intestato all'Istituto Benigno Zaccagnini s.r.l.

SCHEDA DI ISCRIZIONE AL XIV CONGRESSO ANNUALE INTERDISCIPLINALE

DATI PER LA FATTURAZIONE (SE DIVERSI DAI DATI SOPRA INDICATI)

ISTITUTO BENIGNO ZACCAGNINI